Wstrząs: u większości hospitalizowanych pacjentów z COVID wystąpiły zaburzenia neurologiczne

Pacjenci

Przeanalizowaliśmy retrospektywnie pierwszych kolejnych pacjentów przyjętych z Covid-19 do systemu Northwestern Medicine Healthcare (NMHC) w okresie od 5 marca do 6 kwietnia 2020 r. NMHC składa się z jednego akademickiego ośrodka medycznego (AMC) i dziewięciu innych szpitali w rejonie Chicago. Rozpoznanie Covid-19 zostało potwierdzone w teście odwrotnej transkrypcji polimerazy z reakcją łańcuchową polimerazy SARS-CoV-2 (RT-PCR) wymazu z nosogardła lub płynu z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego. Wszystkie oceny laboratoryjne i radiologiczne były wykonywane w ramach rutynowej opieki klinicznej. Niniejsze badanie zostało zatwierdzone przez naszą instytucjonalną komisję rewizyjną (STU00212627) z rezygnacją z zgody na analizę retrospektywną.

Procedury

Dane demograficzne, choroby współistniejące, zażywanie leków przed hospitalizacją i dane dotyczące przebiegu szpitalnego zostały zebrane za pomocą elektronicznego przeglądu dokumentacji medycznej. Dane laboratoryjne zebrano za pomocą automatycznego zapytania elektronicznego. Objawy neurologiczne zidentyfikowano na podstawie przeglądu notatek klinicznych, badań diagnostycznych i diagnoz udokumentowanych przez lekarza. Identyfikację objawów neurologicznych, dat wystąpienia objawów neurologicznych i dat wystąpienia objawów Covid ‐ 19 ułatwiły elektroniczne szablony notatek zaimplementowane w systemie NMHC w ramach odpowiedzi Covid ‐ 19. W szczególności encefalopatia została zidentyfikowana na podstawie (a) zgłoszenia zmienionego stanu psychicznego lub obniżonego poziomu świadomości, (b) udokumentowanego przez lekarza rozpoznania encefalopatii lub zespołu encefalopatii majaczenia, lub (c) pozytywnej oceny metody oceny dezorientacji (CAM). Metoda oceny splątania jest dobrze zweryfikowanym i szeroko stosowanym narzędziem klinicznym i badawczym do identyfikacji zespołu encefalopatii majaczenia i jest rutynowo stosowany w NMHC od 2008 roku.13-15 Objawy neurologiczne były uwzględniane począwszy od daty wystąpienia Covid-19, zgodnie z ustaleniami klinicznymi pacjenta, przez 90 dni. W przypadkach, w których objawy neurologiczne nie były konkretnie przypisywane udokumentowanej diagnozie, przypadki były niezależnie rozstrzygane przez dwóch oddzielnych neurologów (AB i EML). Trzeci neurolog niezależnie przejrzał tabelę, aby służyć jako rozstrzygający remis (IJK) w przypadku braku porozumienia. W tych przypadkach, w których objawy neurologiczne przypisywano określonej diagnozie neurologicznej (np. Udarowi), pacjent był rejestrowany jako mający tę konkretną diagnozę, a nie każdy składowy objaw neurologiczny. Pacjentów podzielono na ciężką i nieciężką chorobę układu oddechowego Covid-19 w oparciu o potrzebę wentylacji mechanicznej podczas hospitalizacji; to kryterium zostało wykorzystane do uwzględnienia możliwości opóźnionego pogorszenia stanu klinicznego po przyjęciu do szpitala.

Wynik funkcjonalny przy wypisie ze szpitala wyodrębniono z dokumentacji lekarza prowadzącego terapię i rehabilitację za pomocą zmodyfikowanej Skali Rankina (mRS) z podziałem na: mRS 0–2, potrafiącego samodzielnie zająć się własnymi sprawami; pani 3, wraca samodzielnie, ale potrzebuje pomocy we własnych sprawach; pani 4-5, niezdolna do samodzielnego poruszania się i potrzebująca pomocy przy pielęgnacji ciała; i pani 6, śmierć. Wyniki mRS wypisane ze szpitala zostały ustalone niezależnie przez dwóch recenzentów, a nieporozumienia zostały uzgodnione decyzją większości po przeglądzie (EML).

Analiza statystyczna

Dane podsumowano jako liczbę pacjentów (częstość), średnią (odchylenie standardowe) dla zmiennych o rozkładzie normalnym i medianę (rozstęp międzykwartylowy [IQR]) dla zmiennych o rozkładzie innym niż normalny. Powiązania oceniano za pomocą dokładnego testu Fishera, testu korelacji rang Spearmana i testu sumy rang Wilcoxona. Opracowano binarne modele regresji logistycznej, aby zidentyfikować skorygowane czynniki prognostyczne: (1) doświadczania jakichkolwiek objawów neurologicznych, (2) doświadczania encefalopatii i (3) korzystnych wyników czynnościowych wypisu (mRS 0–2). W każdym przypadku najpierw opracowaliśmy model przy użyciu apriorycznie zmienne oparte na prawdopodobieństwie biologicznym i przeglądzie najnowszej literatury Covid-19. Następnie opracowaliśmy modele przy użyciu apriorycznie zmienne plus dodatkowe zmienne jednostronnie powiązane z wynikiem modelu o godz P ≤ 0.15 i niezbyt współliniowe ze zmienną już zawartą. Aby uniknąć nadmiernego dopasowania modeli do danych, użyliśmy wstecznego algorytmu selekcji zmiennych opartego na optymalizacji Akaike Information Criteria, aby opracować ostateczne oszczędnie dostosowany modele. Szczegóły apriorycznie i oszczędny modele, w tym apriorycznie zmienne dla każdego modelu zostały zawarte w tabeli S2. Opracowaliśmy również apriorycznie binarny model regresji logistycznej dla związku między encefalopatią a śmiertelnością 30-dniową skorygowany o wiek, ciężką chorobę Covid-19 i hospitalizację w AMC; ograniczona liczba zgonów pacjentów uniemożliwiła włączenie dodatkowych zmiennych w celu dostosowania. Dwustronny P ≤ 0.05 uznano za znaczące i wszystkie analizy przeprowadzono w wersji R 3.5.0 (R Foundation for Statistical Computing, Wiedeń, Austria).

Częstość objawów neurologicznych

Do badania włączono 509 kolejnych pacjentów (wiek 58.5 ± 16.9 lat, 281 (55.2%) mężczyzn), a 134 (26.3%) miało ciężką postać Covid-19 wymagającą wentylacji mechanicznej. Objawy neurologiczne występowały w momencie wystąpienia Covid-19 u 215 pacjentów (42.2%), przy przyjęciu do szpitala u 319 pacjentów (62.7%) i w dowolnym momencie przebiegu choroby u 419 pacjentów (82.3%). Najczęstszymi objawami neurologicznymi były bóle mięśni (228, 44.8%), bóle głowy (192, 37.7%), encefalopatia (162, 31.8%), zawroty głowy (151, 29.7%), zaburzenia smaku (81, 15.9%) i anosmia (58 11.4%). Ponadto częste były doniesienia o uogólnionym zmęczeniu (214 [42.9%] pacjentów) na początku i w dowolnym czasie w trakcie choroby Covid-19 (404 [79.4%] pacjentów). Charakterystykę kliniczną pacjentów zi bez objawów neurologicznych lub encefalopatii podsumowano w tabeli 1. Pacjenci z objawami neurologicznymi byli młodsi niż pacjenci bez (57.53 [16.31] vs. 62.98 [18.97] lat); P = 0.005) i miał dłuższy czas od wystąpienia COVID do hospitalizacji (7 [4, 10] vs. 5 [2, 9] dni); P = 0.003). Odwrotnie, pacjenci z encefalopatią byli starsi niż ci bez (65.51 [16.54] vs. 55.22 [16.10] lat); P <0.001), mieli krótszy czas od wystąpienia COVID do hospitalizacji (6 [3, 9] vs. 7 [4, 10] dni); P = 0.014), częściej byli płci męskiej i mieli w wywiadzie jakiekolwiek zaburzenia neurologiczne, raka, chorobę naczyniowo-mózgową, przewlekłą chorobę nerek, cukrzycę, dyslipidemię, niewydolność serca, nadciśnienie i palenie tytoniu w ocenach bez dostosowania wieloczynnikowego. Nie było różnic w stosowaniu inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), blokerów receptora angiotensyny 2 (ARB), kortykosteroidów lub leków immunosupresyjnych przed przyjęciem do szpitala u pacjentów z objawami neurologicznymi lub encefalopatią i bez nich (tab. S1).

...

Dyskusja

Badanie to podkreśla wysoką częstotliwość i zakres objawów neurologicznych, które wystąpiły u ponad czterech piątych pacjentów z Covid-19 hospitalizowanych w naszym systemie sieci szpitalnych. Wyniki te poszerzają wyniki objawów neurologicznych u 36.4% hospitalizowanych pacjentów z Covid-19 w Chinach i 57.4% w Europie.16, 17, aczkolwiek ze zwiększoną częstością występowania w naszej kohorcie w USA. Różnice w częstościach mogą być spowodowane czynnikami genetycznymi, w tym polimorfizmem w ekspresji receptora wirusowego enzymu konwertującego angiotensynę 2 (ACE 2) w układzie nerwowym i prawdopodobnie odmianami szczepu SARS ‐ CoV ‐ 2.18 Ponadto nasz system sieci szpitalnej nigdy nie był obciążony ponad możliwościami ze względu na przygotowanie do przepięcia, a większość pacjentów cierpiała na umiarkowaną chorobę, a tylko jedna czwarta cierpiała na ciężką niewydolność oddechową wymagającą wentylacji mechanicznej.19 Mogło to pozwolić na bardziej szczegółową ocenę i identyfikację objawów neurologicznych.

Fakt, że jakiekolwiek objawy neurologiczne jako całość były bardziej prawdopodobne u młodszych osób, jest zaskakujący i może być potencjalnie wyjaśniony większym klinicznym naciskiem na ryzyko niewydolności oddechowej niż inne objawy u starszych pacjentów. Alternatywnie, wczesne objawy neurologiczne, takie jak bóle mięśni, bóle głowy lub zawroty głowy, mogły skłonić do wcześniejszej opieki medycznej. Z kolei encefalopatia była częstsza u starszych pacjentów. Czynniki ryzyka encefalopatii obejmowały również ciężką chorobę Covid-19 i historię wszelkich zaburzeń neurologicznych lub przewlekłych chorób nerek. Jest to zgodne z najnowszą literaturą określającą wyższe wskaźniki śmiertelności u pacjentów z Covid-19 z istniejącymi wcześniej przewlekłymi zaburzeniami neurologicznymi.20

Zwiększona zachorowalność i śmiertelność związana z encefalopatią, niezależnie od ciężkości oddechu, jest analogiczna do wcześniejszej literatury dotyczącej encefalopatii związanej z posocznicą i śmiertelności związanej z majaczeniem11, 21 i podkreśla jego znaczenie w Covid ‐ 19. Stwierdziliśmy również, że encefalopatia w Covid-19 była związana z trzykrotnym wydłużeniem pobytu w szpitalu. Szerokie rozpoznanie i badania przesiewowe pod kątem encefalopatii jako czynnika przyczyniającego się do ciężkości choroby w Covid-19 mogą być przydatne w alokacji zasobów i potencjalnej poprawie wyników leczenia. Ponadto nasze odkrycia podkreślają szerszą potrzebę opracowywania interwencji ukierunkowanych na encefalopatię jako składnik chorób wielonarządowych.

Przeczytaj całą historię tutaj…